أخبار

يجب على شركات التأمين الصحي أن تقرر بسرعة


تعزز BSG "الموافقة الوهمية" للخدمات المطلوبة

يجب على شركات التأمين الصحي القانونية أن تستمر في البت بسرعة في مطالبات المؤمن عليه. عززت المحكمة الاجتماعية الفيدرالية (BSG) في كاسل الآن "الموافقة الوهمية" بخلاف ذلك وجعلتها أكثر ملاءمة للمريض (Az.: B 1 KR 30/18 R و B 1 KR 13/17 R).

بعد تغيير القانون في عام 2013 ، أمام شركات التأمين الصحي ثلاثة أسابيع لمعالجة طلب الإعانة. احصل على رأي من الخدمة الطبية لصناديق التأمين الصحي (MDK) لمدة خمسة أسابيع. في عام 2016 ، أكدت المحكمة الاجتماعية الفيدرالية في كاسل أنه في حالة انتهاك هذه المواعيد النهائية ، تم اعتبار الطلب "تم الموافقة عليه بشكل خيالي" (حكم وإعلان JurAgentur بتاريخ 3 أغسطس 2013 ، رقم الملف: B 1 KR 25/15 R) وعدة مرات بعد ذلك مؤكد (آخر حكم وإعلان JurAgentur في 11 سبتمبر 2018 ، رقم الملف: B 1 KR 1/18 R). خلاف ذلك ، لا ينطبق هذا إلا إذا كانت الخدمة المطلوبة واضحة ويمكن التعرف عليها للمريض وكانت خارج كتالوج التأمين الصحي.

في المفاوضات بشأن القضايا الجديدة ، وصفت BSG الآن المواعيد القانونية بأنها "رياضية" ، لكنها مع ذلك كانت ملزمة لشركات التأمين الصحي والمحاكم.

على وجه التحديد ، حكمت BSG أن تمديد الموعد النهائي عند مشاركة MDK ينطبق فقط إذا تم إبلاغ مقدم الطلب حول التقرير المقصود خلال فترة الثلاثة أسابيع الأصلية. فشلت شركة التأمين الصحي في القيام بذلك. لذلك يجب أن يدفع مقدم الطلب الذي يعاني من سرطان القولون والمستقيم للعلاج بالخلايا المناعية (ما يسمى الخلايا التغصنية).

في حالة أخرى ، فقد المريض 60 كيلوغرامًا - أيضًا لأسباب طبية وبدعم طبي. ثم دعا الأطباء في العيادة العلاجية إلى شد الجلد على الصدر والبطن والفخذين ، على الرغم من أن الفخذين ، وفقًا للأطباء ، لا يمكن شدهما إلا إذا تم استخراج الدهون الإضافية مسبقًا.

رفضت شركة التأمين الصحي هذا فقط بعد أكثر من خمسة أسابيع. ومع ذلك ، قالت إن شفط الدهون على الأقل ، ما يسمى شفط الدهون ، كان من الواضح خارج نطاق الفوائد التي يوفرها التأمين الصحي القانوني.

اختلف BSG. بعد ذلك ، لم تعد هذه الحجة تنطبق عادةً إذا حصلت شركة التأمين الصحي على تقرير MDK. كان هذا هو الحال هنا. قال قضاة كاسل إن رأي الخبراء أظهر أن السجل النقدي غير آمن أيضًا ورأى الحاجة إلى التوضيح.

بالإضافة إلى ذلك ، سمحت للمريضة بالثقة في تقييم أطبائها ، واصلت BSG. ومع ذلك ، أكدت أن هذا لم يعد ينطبق على عمليات التجميل البحتة - مثل الثدي. من المعروف أن شركات التأمين الصحي لا تدفع هذا. ومع ذلك ، كانت الحالة المحددة "في المنطقة الحدودية بين الشكاوى الجسدية والمعاناة النفسية ومستحضرات التجميل". mwo / fle

معلومات المؤلف والمصدر



فيديو: ما حكم التأمين الصحي أو الطبي في الإسلام هل يعتبر كالقمار إجابة غريبة من الشيخ وسيم يوسف (شهر اكتوبر 2021).